会費 |
※一口10,000円となります。
口数
金額
円 |
法人または個人名 |
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法人または個人名のフリガナ |
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※HPへの記載の都合上、正式名称でお願いいたします。
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代表者名 |
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代表者名のフリガナ |
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※法人様はご記入お願いします。
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連絡担当者名 |
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連絡担当者名のフリガナ |
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担当者様の性別 |
男性
女性 |
※代表者様と連絡担当者様が同じ場合でも必ず記入してください。
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郵便番号 |
-
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住所 |
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電話番号 |
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FAX番号 |
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携帯番号 |
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メールアドレス |
※PCアドレスが無い場合は携帯アドレスを入力してください |
メールアドレス
(確認用) |
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HPへのお名前やお写真の掲載 |
可
不可 |
コメント |
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